Medikamenten-Bestellung Vorname* * Vorname Nachname Geburtsdatum * MM TT JJJJ Email * Telefonnummer für Rückfragen * (###) ### #### Rezept 1 Name des Medikaments * Dosis * z.B. 100mg Verabreichungsform * Tablette Dragee Kapseln Creme/Lotion Tropfen Zäpfchen Anderes Rezeptart * Option 1 Option 2 Packungsgrösse * Packungsgrösse ( = Menge pro Packung, z.B 98 Stück) Anzahl Packungen * Rezept 2 Name des Medikaments Dosis z.B. 100mg Verabreichungsform Tabletten Dragee Kapseln Creme/Lotion Tropfen Zäpfchen Anderes Rezeptart Option 1 Option 2 Packungsgrösse Anzahl Packungen Rezept 3 Name des Medikaments Dosis z.B. 100mg Verabreichungsform Tabletten Dragee Kapseln Creme/Lotion Tropfen Zäpfchen Anderes Rezeptart Option 1 Option 2 Packungsgrösse Packungsgrösse ( = Menge pro Packung, z.B 98 Stück) Anzahl Packungen Weitere Informationen an uns? Mitteilung Empfänger des Rezepts Wohin soll das Rezept gehen? * Nach Hause senden Zu uns in der Praxis Address * Adresszeile 1 Adresszeile 2 Stadt Bundesland/Kanton PLZ/Postleitzahl Land * Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und bin damit einverstanden -> Vielen Dank! Datenschutzerklärung
